Ja, ik word donateur en steun Kilangala/Kantembo met een vaste bijdrage.

Hoe vaak wilt u geven?(*)
Ongeldige invoer

Hoeveel wilt u geven?(*)
Ongeldige invoer

Welk bedrag wilt u geven?
Vul een bedrag in zonder euroteken

 
Geslacht(*)
Invalid Input

Voorletter(s)(*)
Invalid Input

Naam(*)
Invalid Input

Adres(*)
Invalid Input

Postcode(*)
Voor uw postcode juist in

Woonplaats(*)
Invalid Input

E-mailadres(*)
Invalid Input

 
Ik kies voor:(*)

Ongeldige invoer

IBAN (rekeningnummer)(*)
Ongeldige invoer

Ik machtig het ZZg om het aangegeven bedrag per termijn af te schrijven van mijn rekening.

Ongeldige invoer

U ontvangt na het verzenden van dit formulier ter bevestiging een machtigingsformulier op uw huisadres. Stuurt u dit alstublieft voorzien van uw handtekening retour naar het ZZg. Pas dan is uw aanmelding definitief.
Eventuele opmerkingen
Ongeldige invoer